Surunkali yaralar uchun NPWT parametrlari qanday tanlanishi kerak?

Dalillarga asoslangan amaliy qo'llanma

Beshta asosiy turga e'tibor qaratadi: diabetik oyoq, venoz yaralar, bosim yaralari, arterial yaralar va bitmaydigan yaralar | Dalillar bazasi: 2017 yilgi ekspertlar konsensusi; Gibson, 2022; IWGDF/NPUAP ko'rsatmalari

Oldingi "O'tkir yaralar uchun NPWT parametrlarini tanlash" maqolamiz nashr etilgandan so'ng, ko'plab klinik amaliyotchilar surunkali yaralar NPWT qo'llanilishining "eng qiyin jihati" ekanligini ta'kidladilar - bu murakkab yara turlari, kasallikning uzoq davom etishi, ekssudatsiyaning turli darajalari va turli xil infeksiya holatlari bilan tavsiflanadi; parametr tanlashdagi kichik og'ishlar ham umumiy terapevtik samaradorlikka putur etkazishi mumkin. Bugun biz klinisyenlarga tez va aniq qarorlar qabul qilishda yordam berish maqsadida surunkali yaralarga qo'llaniladigan NPWT uchun asosiy parametrlarni tizimli ravishda ko'rib chiqamiz.

Ushbu maqolada surunkali yaralarning besh turi (C1–C5) ko'rib chiqiladi, tavsiya etilgan salbiy bosim diapazonlari va bog'lash usulini tanlashdan tortib, bog'lash chastotasi va PU/PVA ko'pikli bog'lash usullarini taqqoslashgacha bo'lgan mavzular ko'rib chiqiladi; barcha ma'lumotlar dalillarga asoslangan manbalar bilan izohlangan va to'g'ridan-to'g'ri klinik ma'lumotnomalar sifatida ishlatilishi mumkin.

C1 | Diabetik oyoq yarasi (DFU)

Klinik stsenariylar

Vagnerning 2–4-darajali diabetik oyoq yaralari, infeksiya yoki chuqur to'qimalarning shikastlanishi bilan birga keladi, etarli darajada drenajlashni va granulyatsiya to'qimasining shakllanishini rag'batlantirishni talab qiladi. DFU surunkali yaralarda NPWT uchun eng keng qo'llaniladigan sohalardan birini ifodalaydi va klinik jihatdan davolash uchun eng qiyin yara turlaridan biridir - plantar sinus yo'llari, tunnel bo'shliqlari va aralash infeksiyalar bilan bog'liq holatlar ayniqsa keng tarqalgan.

tavsiya etilgan parametr

Chok materialini tanlash: PU va PVA – bu DFU holatlari uchun qanday tanlanishi kerak?

DFUni davolashdagi eng muhim klinik qiyinchilik yara morfologiyasining yuqori heterojenligidadir - bunda bitta bemorda ham keng yaralar, ham chuqur sinus yo'llari paydo bo'lishi mumkin. Bog'lash materiallarini tanlash yaraning o'ziga xos anatomik xususiyatlariga muvofiq aniq moslashtirilishi kerak:

PU qora ko'pik: ajoyib granulyatsiyani kuchaytiruvchi xususiyatlarga ega va katta maydonli yarali yaralarni tayyorlash uchun mos keladi; ammo, tez-tez bog'lash o'zgarishi bilan bog'liq bo'lgan DFU holatlarida to'qimalarning ichkariga o'sishi xavfi ko'proq seziladi.

PVA ko'pik: Yuqori cho'zilish kuchi uning asosiy afzalligi hisoblanadi — plantar sinus yo'llarini olib tashlash paytida uning sinishini ta'minlaydi; uning past yopishish xususiyatlari mo'rt yaralarni himoya qiladi, bu esa uni tunnel yoki transkutan tipdagi DFUlar uchun mos qiladi.

Kompozit strategiya: PVA bilan to'ldirilgan sinus yo'llari + yara o'rindig'ini PU bilan qoplash; bu yondashuv bir vaqtning o'zida ham yarani tozalash xavfsizligini, ham etarli darajada drenajlashni ta'minlashi mumkin.

Gibson 2022 Dalillar: PVA yuqori salbiy bosimli texnikalarga nisbatan ehtiyot bo'lish kerak

Dalillarga asoslangan asos: PVA ko'pikining yuqori salbiy bosim ostida ishdan chiqishi xavfi

Gibson DJ tomonidan JWOCN 2022 da nashr etilgan tadqiqot shuni ko'rsatadiki, PVA ko'piki 140 mm simob ustunida markaziy bosim o'tkazuvchanligida og'ishlarni ko'rsata boshlaydi; 200 mm simob ustunida namunalarning 50% ishlamay qoladi va namunalarning 93% notekis chekka bosim taqsimotiga ega. DFU infektsiyasi davrida, PVA uchun kritik ishlamay qolish chegarasiga yaqinlashganda, -175 mm simob ustuni tavsiya etiladi; tavsiyalar quyidagicha:

• Infektsiya bosqichida yuqori salbiy bosim (>175 mm sim. ust.) bo'lgan drenaj zarur bo'lganda, PU qora ko'pikka o'ting.

• PVA bog'lovini qo'llash paytida yara chetlarida drenaj samaradorligini diqqat bilan kuzatib boring; agar mahalliy ekssudat to'planishi kuzatilsa, bog'lovni o'zgartirishni ko'rib chiqing.

Klinik og'riq nuqtalari

Umumiy xatolardan qochish haqida eslatma

Noto'g'ri DFU sinus yo'lini o'rash NPWT yetishmovchiligining eng keng tarqalgan sabablaridan biridir; PU ko'pikli o'rashdan keyin to'qimalarning o'sishi olib tashlash paytida yorilish yoki og'riqning kuchayishiga olib keladigan holatlar kam uchraydi. Sinus yo'lini o'rash uchun PVA oq ko'pikdan foydalanish kerak.

C2 | Venoz yarasi (VLU)

Klinik stsenariylar

Pastki ekstremitalarning venoz yaralari yuzaki bo'lib, o'rtacha ekssudatsiyaga ega, ko'pincha tez-tez qaytalanadi va uzoq muddatli davolanishni talab qiladi. Vena yaralari bo'lgan bemorlar odatda kasallikning uzoq davom etishiga ega, takroriy tibbiy ko'riklarni talab qiladi va jiddiy psixologik yukni ko'taradi; NPWT past bosimli uzluksiz rejimi shu bilan tez-tez kiyinish o'zgarishi bilan bog'liq og'riqni ham, unga bog'liq iqtisodiy yukni ham kamaytirishi mumkin.

tavsiya etilgan parametr

Nima uchun PVA VLU uchun afzalroq tanlovdir?

VLU uchta sababga ko'ra NPWT terapiyasida PVA ko'pikining eng maqbul ko'rsatkichlaridan biridir :

1. Yuzaki yaralar uchun past bosim etarli darajada drenajlash uchun etarli: -50 dan -80 mm simob ustunigacha bo'lgan diapazonda PVA bir xil bosim taqsimotini namoyish etadi, bu esa yuqori salbiy bosimning buzilishi xavfini yo'q qiladi.

2. Past yopishish takroriy bog'lash o'zgarishlari bilan bog'liq og'riqni kamaytiradi: uzoq muddatli takroriy bog'lash o'zgarishlari og'riqning asosiy manbai bo'lib, bu yerda PVA ning past yopishqoqlik xususiyatlari PU nikidan sezilarli darajada ustun turadi. 2022-yilgi Gibson tadqiqotida PVA ko'pikining "yumshoqroq" xususiyatlarga ega ekanligi aniq ta'kidlangan.

3. 3M WhiteFoam mahsulot qo'llanmasida ko'rsatilgan ko'rsatmalar sifatida yuzaki yaralar aniq tavsiya etiladi, VLU esa odatiy yuzaki yarani ifodalaydi.

Mutaxassislarning konsensusi qo'llab-quvvatlashi

Dalillarga asoslangan qo'llanma: 2017 yilgi ekspertlar konsensusi

2017-yilgi ekspertlar konsensusida aytilishicha: surunkali yaralar uchun NPWT parametrlari –16.6 dan –6.6 kPa gacha (–125 dan –50 mmHg gacha) tavsiya etiladi; dalillar darajasi B. VLU past bosimli uzluksiz rejimni (–50 dan –80 mmHg gacha) tavsiya qiladi, bu esa ushbu konsensus doirasiga to'liq mos keladi.

Klinik maslahatlar

VLU bilan og'rigan va NPWT o'tkazayotgan bemorlarda bosim terapiyasi (elastik bandajlar/elastomerik bog'lamlar) bir vaqtning o'zida qo'llanilishi kerak; NPWT yaralarning bitishini rag'batlantiradi, bosim terapiyasi esa venoz gipertenziyani tuzatadi - bu birgalikda standart davolash rejimini tashkil qiladi. NPWT bosim terapiyasining o'rnini bosa olmaydi.

C3 | Bosim yarasi (Decubitus yarasi)

Klinik stsenariylar

III-IV bosqichdagi bosim yaralari, to'qimalarning yo'qolishi va yorilishi yoki sinus yo'llarining shakllanishi bilan tavsiflanadi, ko'pincha sakrokoksigeal mintaqada yoki tovon sohasida kuzatiladi. Bosim yaralari bilan og'rigan bemorlar odatda uzoq vaqt davomida yotoqda yotgan, ovqatlanish holati yomon bo'lgan yoki sezuvchanligi pasaygan bemorlarni o'z ichiga oladi; shuning uchun NPWT III-IV bosqichdagi bosim yarasi bilan og'rigan bemorlarda yarani tayyorlash uchun muhim aralashuv bo'lib xizmat qiladi.

tavsiya etilgan parametr

Bosim yarasini davolashda NPWT uchun "qatlamli strategiya"

Bosim yaralarini NPWT bilan davolash yara bosqichiga asoslangan "qatlamli strategiya" ni amalga oshirishni talab qiladi; bu NPWTni boshqa surunkali yaralar uchun qo'llaniladigan davolashdan ajratib turadigan asosiy tamoyildir:

III bosqichdagi yuzaki bosim yaralari uchun: PVA oq ko'pik afzalroq tanlovdir. U past bosim ostida yuzaki yaralar uchun yetarli drenajni ta'minlaydi va past yopishishi uni tez-tez tekshirishni talab qiladigan yaralar uchun mos qiladi.

IV bosqich chuqur, keng bosim yaralari: PU Black Foam yarani tayyorlash uchun mos keladi, ajoyib granulyatsiyani kuchaytiruvchi ta'sir ko'rsatadi va keyingi jarrohlik yopilishi uchun joyni tayyorlaydi.

IV bosqich tunnel/sinus yo'li bilan: Sinus yo'lini PVA bilan to'ldirish va keyin yara o'rnini PU bilan qoplashning birlashtirilgan strategiyasi tavsiya etiladi. Sinus yo'lida PU dan foydalanishga yo'l qo'yilmaydi - olib tashlash to'qimalarning o'sishi tufayli yorilishga olib kelishi mumkin.

2017 yilgi ekspertlar konsensusidan farqlarni tahlil qilish

Dalillarga asoslangan tasdiqlash

2017-yilgi ekspert konsensusi bosim yaralari uchun NPWT parametrlarini -10.6 kPa (taxminan -80 mm simob ustuni) deb tavsiya qiladi, bunda B darajasi aniqlanadi; aksincha, Excel parametr matritsasi -125 va -175 mm simob ustuni orasidagi qiymatlarni tavsiya qiladi, bunda yuqori chegara konsensus tomonidan tavsiya etilgan diapazondan sezilarli darajada oshib ketadi.

Izoh: Konsensus bo'yicha tavsiya etilgan umumiy salbiy bosim qiymati -80 mm simob ustuni; ammo, infeksiya yoki sezilarli ekssudatsiya bilan birga keladigan IV bosqich chuqur bosim yaralari uchun klinik jihatdan yuqori salbiy bosimlar ko'pincha talab qilinadi. Salbiy bosimni yaraning o'ziga xos holatiga qarab belgilash tavsiya etiladi: yuzaki yoki barqaror bosqichlar uchun -80 mm simob ustuni; chuqur yoki infektsiyalangan bosqichlar uchun -125 dan -175 mm simob ustunigacha, ammo bunday hollarda PVA ning yaroqliligi baholanishi kerak.

C4 | Arterial yara

Klinik stsenariylar

Periferik arterial kasallik keltirib chiqaradigan pastki ekstremitalarning ishemik yaralari chuqur yara yuzalari, minimal ekssudat va juda sekin bitishi bilan namoyon bo'ladi. Arterial yaralar NPWT bilan davolash uchun eng qiyin surunkali yara turini ifodalaydi - bu yerda qon ta'minoti yetarli emasligi bitishga asosiy to'siq bo'ladi va NPWTda qo'llaniladigan "qo'shimcha salbiy bosim" ishemiyani yanada kuchaytirishi mumkin.

tavsiya etilgan parametr

Asosiy shart: Qon ta'minotini baholash

Mutlaq kontrendikatsiya: og'ir ishemiya

Og'ir ishemiya (ABI<0.5) bilan og'rigan va hali revaskulyarizatsiya qilinmagan bemorlar uchun NPWT kontrendikedir. Salbiy bosimli yara terapiyasi moslamalarini ro'yxatdan o'tkazishni ko'rib chiqish bo'yicha qo'llanma tamoyillari (2024 yilgi tahrir) mutlaq kontrendikatsiya sifatida "oldindan revaskulyarizatsiya qilinmagan og'ir ishemiya" ni aniq ko'rsatib o'tgan.

Arterial yaralar uchun NPWT ning asosiy printsipi "past bosim, doimiy qo'llash va diqqat bilan monitoring" dir:

Muvofiqlik mezonlari: ABI > 0.5; revaskulyarizatsiyadan o'tgan yoki o'tkazishga yaroqli; va yetarli qon ta'minoti baholangan.

Past bosim sozlamalari: -40 dan -80 mm simob ustunigacha bo'lgan past bosimli uzluksiz rejim drenaj talablarini qondirish uchun etarli va yuqori bosimning ishemiyani kuchaytirishining oldini oladi.

PVA va PU ikkalasi ham mos keladi: past bosim oralig'ida na PVA, na PU ishlamay qolish xavfini tug'dirmaydi; tanlov yara morfologiyasiga bog'liq (sinus trakti → PVA; katta maydonli yara → PU).

Diqqat bilan kuzatib boring: Har bir bog'lovni almashtirish paytida yara rangini, ekssudatdagi o'zgarishlarni va og'riq intensivligini baholang; agar biron bir yomonlashuv yuzaga kelsa, darhol NPWT ni to'xtating va qon ta'minotini qayta baholang.

Dalillarga asoslangan dalillar

IWGDF 2019 ko'rsatmalarida ham, TASC II ko'rsatmalarida ham ishemik yaralarga NPWT qo'llashdan oldin qon ta'minoti baholanishi kerakligi va og'ir ishemiya holatlarida avval revaskulyarizatsiya qilinishi kerakligi ta'kidlangan. 2017-yilgi ekspertlar konsensusida og'ir ishemiya ham NPWT qo'llashga qarshi ko'rsatma sifatida keltirilgan.

C5 | Bitmaydigan yaralar (uzoq davomiyligi >4 hafta)

Klinik stsenariylar

Agar yaralar turli etiologiyalar tufayli 4 haftadan ortiq vaqt davomida bitmasa, NPWT yarani tayyorlash usuli sifatida qo'llanilishi kerak. Bunday yaralar NPWT uchun "oxirgi himoya chizig'i" ko'rsatkichini ifodalaydi - ya'ni an'anaviy yarani parvarish qilish samarasizligidan keyin qutqaruv terapiyasi.

tavsiya etilgan parametr

"Uzluksiz" va "Vaqtinchalik" rejimlar o'rtasida tanlov qilish uchun dalillarga asoslangan asos

Davolanmaydigan yaralar 2017-yilgi ekspertlar konsensusida intervalli rejimdan foydalanish mumkin bo'lgan stsenariylar sifatida aniq belgilangan. 2017-yilgi konsensusda shunday deyilgan: intervalli rejim (5 daqiqa yoqilgan/2 daqiqa o'chirilgan), B darajali dalillar.

Uzluksiz rejim: sezilarli ekssudatsiya va nazoratsiz infeksiya bilan tavsiflangan infeksiyaning dastlabki bosqichi uchun mos keladi.

Intervalgacha rejim: Ekssudatsiya kamayganidan keyin barqaror faza uchun mos keladi; bu rejim "mikro-deformatsiya" ni simulyatsiya qilish uchun intervalgacha salbiy bosimdan foydalanadi va shu bilan granulyatsiya to'qimalarining o'sishini rag'batlantiradi.

PU va PVA: Granulyatsiya to'qimasini baholash eng maqbul tanlovni aniqlaydi

Davolanmaydigan yaralar uchun PU/PVA ni tanlashning kaliti yara turida emas, balki granulyatsiya to'qimasining o'sish holatini baholashda yotadi:

4. Haddan tashqari granulyatsiya to'qimasi giperplaziyasi → PVA oq ko'pik. Gibson (2022) PVA ko'pikining yuqori zichlik va kichik teshik hajmini namoyish etishini va shu bilan to'qimalarning ichkariga o'sishini cheklashini tasdiqladi. 3M mahsulot qo'llanmasida shuningdek, haddan tashqari granulyatsiya to'qimasi giperplaziyasini nazorat qilish zarur bo'lgan holatlarda PVA dan foydalanish tavsiya etiladi.

5. Granulyatsiya to'qimalarining yetarli darajada o'smasligi → PU qora ko'pik. Katta teshikli ochiq struktura granulyatsiya to'qimalarining o'sishi va to'qima giperplaziyasini rag'batlantiradi.

6. Baholashdagi noaniqlik: Granulyatsiya to'qimalarining o'sishini rag'batlantirish uchun avval PU dan foydalanish tavsiya etiladi; yara hajmi kichrayib ketgandan so'ng, uni saqlab qolish uchun PVA ga o'ting.

Dalillarga asoslangan tasdiqlash

2017-yilgi ekspert konsensusida surunkali davolanmaydigan yaralar NPWT uchun ko'rsatma sifatida aniq ko'rsatilgan bo'lib, B darajali dalil darajasi bilan -16.6 dan -6.6 kPa gacha (-125 dan -50 mmHg gacha) parametrlarni tavsiya qiladi; aksincha, Excel parametr matritsasi -125 dan -175 mmHg gacha bo'lgan qiymatlarni tavsiya qiladi - pastki chegara konsensus tavsiyasiga mos keladi - -175 mmHg yuqori chegarasi esa konsensus tomonidan tavsiya etilgan -50 mmHg yuqori chegarasidan sezilarli darajada oshadi.

Tavsiyalar: -125 mm simob ustuni boshlang'ich bosimi ko'pgina bitmaydigan yaralarni qoplashi mumkin; yuqori chegarani -175 mm simob ustunidan -125–150 mm simob ustunigacha o'rtacha darajada pasaytirish tavsiya etiladi; agar yuqori bosimli drenaj haqiqatan ham zarur bo'lsa, PVA ning yaroqliligi batafsil baholangan taqdirda, qisqa muddatli -175 mm simob ustuni qo'llashni ko'rib chiqish mumkin.

PU va PVA: Surunkali yaralarni tanlash bo'yicha tezkor qo'llanma

Gibsonning 2022-yilgi tadqiqoti va 3M mahsulot qo'llanmalariga asoslangan, klinisyenlarga tezkor qarorlar qabul qilishda yordam berish uchun mo'ljallangan tizimli taqqoslash:

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar Tez ma'lumotnoma

NPWT qat'iyan kontrendikedir (na PVA, na PU qo'llanilmaydi).

1. Xavfli o'sma yaralari (o'smaning o'sishini rag'batlantirishi mumkin)

2. Davolanmagan osteomielit

3. Nazorat qilib bo'lmaydigan faol qon ketishi

4. Ichak bo'lmagan oqmalar holatlarida ochiq organlar

5. Revaskulyarizatsiya qilinmasdan og'ir ishemiya (ABI<0.5)

6. Nekrotik to'qima tozalanmagan

Adabiyotlar: Mahsulotni ro'yxatdan o'tkazish bo'yicha qo'llanma tamoyillari Salbiy bosimli drenaj moslamalarini ko'rib chiqish (2024 yilgi tahrir); 3M VAC foydalanuvchi qo'llanmasi

Surunkali yaralar uchun NPWT ning uchta asosiy klinik muammosi

Og'riq nuqtasi 1: Kiyinish tanlashda "barchaga mos keladigan" yondashuv

Klinik amaliyotda barcha surunkali yaralar uchun PU qora ko'pikidan bir xil foydalanish keng tarqalgan. Biroq, turli xil yaralar PVA/PU materiallariga juda katta talablarga ega - sinus yo'llari uchun ishlatiladigan PU yorilishi mumkin, yuzaki yaralarga qo'llaniladigan PU esa ortiqcha granulyatsiya to'qimasining shakllanishiga olib kelishi mumkin; shuning uchun yaraning anatomik tuzilishi va uning hozirgi granulyatsiya holatiga asoslanib aniq tanlov qilish kerak.

Og'riq nuqtasi 2: Bosim sozlamalari PVA bardoshliligini hisobga olmaydi.

Klinik amaliyotda surunkali yaralar uchun salbiy bosim odatda -150 va -175 mm simob ustuni oralig'ida bir xil o'rnatiladi; ammo, Gibson va boshqalar (2022) PVA ko'pikining salbiy bosim 140 mm simob ustunidan oshganda ishdan chiqa boshlaganini ko'rsatdilar. PVA yuqori salbiy bosim sharoitida ishlatilganda, drenaj samaradorligi baholanishi kerak va agar kerak bo'lsa, PU yoki kombinatsiyalangan strategiyani ko'rib chiqish kerak.

Og'riq nuqtasi 3: Intervalgacha rejim qiymatini e'tiborsiz qoldirish

Surunkali yaralar uchun uzoq muddatli uzluksiz salbiy bosim terapiyasidan foydalanish yaraga moslashishning pasayishi bilan tavsiflangan "salbiy bosim charchoqlari"ga olib kelishi mumkin. 2017-yilgi mutaxassislarning konsensusi mikro-deformatsiyani rag'batlantirish va granulyatsiya to'qimalarining o'sishini rag'batlantirish uchun barqaror fazadan intervalgacha rejimga (5 daqiqa yoqilgan / 2 daqiqa o'chirilgan) o'tishni tavsiya qiladi; ammo, bu yondashuvning klinik qo'llanilishi yetarli emasligicha qolmoqda.

Dalillar va iqtiboslar manbalari

1. Xitoy kuyishlar jurnali. Kuyish jarrohligida salbiy bosimli yara terapiyasini (NPWT) qo'llash bo'yicha milliy ekspertlar konsensusi (2017 nashri) [J]. Xitoy kuyishlar jurnali, 2017,33(3):129–135.

2. IWGDF ko'rsatmalari 2019. Diabetik oyoq ko'rsatmalari bo'yicha xalqaro ishchi guruh. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – WhiteFoam va GranuFoam mahsulotlari qo'llanmalari. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. 3 ta NPWT ko'piklarining biomexanik ishlashini taqqoslash. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Salbiy bosimli drenaj moslamalarini mahsulotni ro'yxatdan o'tkazish bo'yicha ko'rib chiqish bo'yicha qo'llanma tamoyillari (2024 yilgi tahrir). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. NPUAP/EPUAP bosim yarasining oldini olish va davolash bo'yicha 2019-yilgi ko'rsatmalar.

7. TASC II Qo'llanmasi (Pan-Atletik Jamiyatining Periferik Arteriya Kasalliklari Qo'llanmasi). https://www.tasc-2-pad.org/

Ushbu maqola dalillarga asoslangan tibbiy dalillar asosida tuzilgan va faqat klinik mutaxassislar uchun ma'lumotnoma sifatida mo'ljallangan. Muayyan davolash rejasi har bir bemorning individual holatiga qarab litsenziyaga ega shifokor tomonidan belgilanishi kerak.